様式第百二(二)(第二百四十五条関係)
　	105mm	　	　	
収去証
1　収去の相手方の住所又は営業所所在地
2　収去の相手方の氏名又は法人の名称
3　品名及び数量
4　収去場所
　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第69条の2の規定に基づき、上記のとおり収去する。
　　　　年　　月　　日
収去者　独立行政法人医薬品医療機器総合機構職員
氏名　　　　　印
備考	　	
	148mm