様式第八十九(第百七十八条関係)
　許可番号

高度管理医療機器等	販売業
貸与業	許可証	

氏名(法人にあつては、その名称)　　
営業所の名称　　
営業所の所在地　　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第39条第1項の規定
により高度管理医療機器等の	販売業
貸与業	の許可を受けた者であることを証明する。	
　　　　年　　月　　日
都道府県知事　　　　　
保健所設置市市長　印　
特別区区長　　　　　　
　有効期間　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで