様式第六十三の三(第百十四条の十関係)
登録番号

医療機器
体外診断用医薬品	製造業登録証	

氏名(法人にあつては、その名称)　　
製造所の名称　　　　　　　　　　　
製造所の所在地　　　　　　　　　　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第23条の2の3第1項の
規定により登録された	医療機器
体外診断用医薬品	製造業者であることを証明する。	

　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　印　

　有効期間　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで