様式第百十五(第二百六十七条関係)

化粧品	外国製造販売業者
外国製造業者	届書	

外国製造販売業者又は外国製造業者	氏名	　	
	住所	　	
外国製造販売業者又は外国製造業者の事務所又は製造所の名称	　	
外国製造販売業者又は外国製造業者の事務所又は製造所の所在地	　	
備考	　	

　上記により、化粧品の	外国製造販売業者
外国製造業者	の届出をします。	

　　　　　　年　　月　　日
住所	　法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	　法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　厚生労働大臣　　　　　殿

(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。

かい

　2　この届書は、正副２通提出すること。
　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　4　外国製造販売業者又は外国製造業者の氏名及び住所欄には、化粧品を外国において製造販売し、又は製造する者の氏名及び住所を記載すること。
　5　外国製造販売業者又は外国製造業者の事務所又は製造所の名称及び所在地欄には、化粧品を外国において製造販売する者の事務所又は外国において製造する者の製造所の名称及び所在地を記載すること。