様式第百七の三(三)(第二百五十一条の三関係)

特定用途医薬品(体外診断用医薬品)指定申請書

名称	　	
形状、構造及び原理	　	
反応系に関与する成分	　	
予定される使用目的	　	
予定される使用方法	　	
使用価値が特に優れていると判断する理由	　	
備考	　	

　上記により、特定用途医薬品(体外診断用医薬品)の指定を申請します。

　　　　　年　　　月　　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　厚生労働大臣　　　殿

(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　この申請書は、正副２通提出すること。
　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。