様式第百七の三(二)(第二百五十一条の三関係)

特定用途医療機器指定申請書

類別	　	
名称	　	
形状、構造及び原理	　	
原材料	　	
予定される使用目的又は効果	　	
予定される使用方法	　	
使用価値が特に優れていると判断する理由	　	
備考	　	

　上記により、特定用途医療機器の指定を申請します。

　　　　年　　　月　　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　この申請書は、正副２通提出すること。
　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　4　粉状又は液状の医療機器にあつては、形状、構造及び原理欄の記載を要しないこと。