様式第九十五の二(第百九十七条の四関係)

製造・試験記録等要約書の様式作成申請書

製造販売業者又は選任製造販売業者の氏名	　	
製造販売業者又は選任製造販売業者の住所	　	
承認番号	　	
承認年月日又は承認申請年月日	　	
一般的名称	　	
販売名	　	
備考	　	

上記により、製造・試験記録等要約書の様式の作成を申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

国立感染症研究所長　殿

(注意)
１　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
２　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
３　この申請書は、製造・試験記録等要約書の様式を作成する品目ごとに作成すること。
４　承認年月日又は承認申請年月日欄には、この申請が第197条の４第１項に基づく申請であるときは承認年月日を、第197条の４第３項に基づく申請であるときは承認申請年月日を記載すること。
５　この申請が第197条の４第３項に基づく申請であるときは、備考欄にその旨を記載し、同項に基づく申請を行う理由についても、同欄に記載すること。また、この場合、承認番号欄の記載は要しないこと。