様式第八十六の五(第百五十九条の十関係)
販売従事登録消除申請書
登録販売者の氏名	　	
登録番号及び登録年月日	　	
消除の理由及び年月日	　	
備考	　	
　上記により、販売従事登録の消除を申請します。
　　　　　　年　　　月　　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　

申請者氏名　　　　　　　　　　　
　都道府県知事　　殿

　(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。