様式第八十六の四(第百五十九条の九関係)
登録販売者名簿登録事項変更届書
登録販売者の氏名	　	
登録番号及び登録年月日	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更の理由及び年月日	　	
備考	　	
　上記により、登録販売者名簿の登録事項の変更を届け出ます。
　　　　　　年　　　月　　　日

届出者住所　　　　　　　　　　　
届出者氏名　　　　　　　　　　　
　都道府県知事　　殿

　(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。