様式第六十三の三十一の四(二)(第百十四条の八十一関係)

外国製造体外診断用医薬品変更計画確認事項軽微変更届

変更計画確認番号	　	変更計画確認年月日	　	
承認番号	　	承認年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更理由	　	
備考	　	

　上記により、外国製造体外診断用医薬品変更計画の軽微な変更の届出をします。

　　　　　年　　　月　　　日

住所　	邦文　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文	　	
	　法人にあつては、主たる事務所の所在地		

氏名　	邦文　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文	　	
	　法人にあつては、名称及び代表者の氏名		
選任外国製造医療機器等製造販売業者　　　　　　　　	
住所　	　法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　	　法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　殿

(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　この届出書は、正副２通提出すること。
　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。