様式第六十三の三十一の三(二)(第百十四条の八十一関係)
　	収入印紙	外国製造体外診断用医薬品変更計画確認事項変更確認申請書	

変更計画確認番号	　	変更計画確認年月日	　	
承認番号	　	承認年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
使用目的	　	
形状、構造及び原理	　	
反応系に関与する成分	　	
品目仕様	　	
使用方法	　	
保管方法及び有効期間	　	
製造方法	　	
製造販売する品目の製造所	名称	登録番号	
	　	　	
備考	　	
　上記により、外国製造体外診断用医薬品変更計画の変更の確認を申請します。
　　　　　年　　　月　　　日
住所　	邦文　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
　法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　	邦文　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
　法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
選任外国製造医療機器等製造販売業者　　　　　	
住所　	　法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　	　法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　厚生労働大臣　　　殿
(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　この申請書は、正本１通及び副本２通提出すること。
　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　4　収入印紙は、正本にのみ貼り、消印をしないこと。
　5　変更のない事項については、「変更なし」と記載すること。