様式第五十九(第百十一条関係)
収入印紙	外国製造医薬品再審査申請書	

承認番号	　	承認年月日	　	
		承認事項一部変更年月日		
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
備考	　	
　上記により、外国製造医薬品の再審査を申請します。
　　　　年　　月　　日
住所　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
選任外国製造医薬品等製造販売業者　　　　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　厚生労働大臣　　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、正本1通及び副本2通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、邦文にあつては、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　収入印紙は、申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。