様式第三十六(第六十七条関係)
医薬品　再評価	確認
調査	申請書	

再評価の告示年月日・番号	年　　月　　日　　厚生労働省告示第　　　　　　　号	
承認番号	　	承認年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
備考	　	

　上記により、医薬品の再評価に係る	確認
調査	を申請します。	
　　　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	
　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿
(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。

かい

　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。