様式第三十五(第六十六条関係)
医薬品再評価申請書
再評価の告示年月日・番号	　　　　年　　月　　日厚生労働省告示第　　　　　号	
承認番号	　	承認年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
備考	　	
　上記により、医薬品の再評価を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　厚生労働大臣　　　　殿
(注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。

かい

　2　この申請書は、正本1通及び副本2通提出すること。
　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。