様式第百十四の二(二)(第二百六十五条の二関係)

輸出用体外診断用医薬品	製造等
輸入	届書	

製造販売業又は製造業の許可又は登録番号及び年月日	　	
主たる機能を有する事務所又は製造所の名称	　	
主たる機能を有する事務所又は製造所の所在地	　	
製造等をし、又は輸入をしようとする品目	名称	一般的名称	　	
		輸出用名称	　	
	使用目的	　	
	形状、構造及び原理	　	
	反応系に関与する成分	　	
	品目仕様	　	
	使用方法	　	
輸出先	　	
備考	　	

　上記により、輸出用の体外診断用医薬品の	製造等
輸入	の届出をします。	

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　厚生労働大臣　　　　　殿
　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副2通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　製造等をし、又は輸入をしようとする品目欄にその記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。