様式第九十九(第二百二十九条関係)

生物由来製品製造管理者承認申請書

製造業の許可の区分	　	
製造業の許可又は登録番号及び年月日	　	
製造所の名称	　	
製造所の所在地	　	
管理者	氏名	　	
	住所	　	
備考	　	

　上記により、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第68条の16第1項の規定による生物由来製品製造管理者の承認を申請します。

　　　　年　　月　　日

住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　地方厚生局長
　　　都道府県知事	殿	

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、地方厚生局長に提出する場合にあつては正副2通、都道府県知事に提出する場合にあつては正本1通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　備考欄には、申請に係る者が生物由来製品製造管理者となる予定年月日を記載すること。