様式第九十八(第二百二十八条の十二、第二百二十八条の十三関係)
委託	届書
変更届書	

受託者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)	　	
受託者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)	　	
特定医療機器の名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
特定医療機器の承認番号	　	
特定医療機器の承認年月日	　	
備考	　	

　上記により、特定医療機器に関する記録の保存等の事務の委託の	届出
変更の届出	をします。	
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　厚生労働大臣　　　殿
　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　受託者を変更する場合にあつては、変更後の受託者について記載すること。