様式第七十五の二十四(第百三十七条の七十七関係)

外国製造再生医療等製品再評価申請書

再評価の告示年月日・番号	年　　月　　日　　厚生労働省告示第　　　号	
承認番号	　	承認年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
備考	　	
　上記により、外国製造再生医療等製品の再評価を申請します。
　　　　年　　月　　日

住所　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
選任外国製造再生医療等製品製造販売業者　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　厚生労働大臣　　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、正本１通及び副本２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、邦文にあつては、楷書ではつきりと書くこと。