様式第七十五の二十三(第百三十七条の七十七関係)

外国製造再生医療等製品再審査	確認
調査	申請書	

区分	類別	名称	確認手数料又は調査手数料金額	
		一般的名称	販売名		
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
確認手数料及び調査手数料合計金額	　	

　上記により、	外国製造再生医療等製品の再審査に係る	確認
調査	を申請します。	

　　　　年　　月　　日

住所　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
選任外国製造再生医療等製品製造販売業者　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とする。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、邦文にあつては、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　区分欄には、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係手数料令に定める区分を記載すること。
　　　4　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係手数料令において定める手数料を機構の口座に振り込んだことを証する書類の写しを裏面に貼付すること。