様式第七十五の十六(第百三十七条の五十二関係)
再生医療等製品製造管理者承認申請書

製造業の許可区分	　	
製造業の許可番号及び年月日	　	
製造所の名称	　	
製造所の所在地	　	
管理者	氏名	　	
	住所	　	
備考	　	

　上記により、再生医療等製品製造管理者の承認を申請します。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　地方厚生局長　　　　　殿
　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　備考欄には、申請に係る者が再生医療等製品製造管理者となる予定年月日を記載すること。