様式第七十五の十二(第百三十七条の四十六関係)

再生医療等製品再評価申請書

再評価の告示年月日・番号	　　　　年　　月　　日　厚生労働省告示第　　　号	
承認番号	　	承認年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
備考	　	

　上記により、再生医療等製品の再評価を申請します。
　　　　年　　月　　日

住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　厚生労働大臣　　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、正本１通及び副本２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。