様式第七十五の四(第百三十七条の二十九関係)

再生医療等製品製造販売承認事項軽微変更届書

承認番号	　	承認年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
変更理由	　	
備考	　	

　上記により、再生医療等製品の製造販売の承認事項の軽微な変更の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。