様式第七十五(第百三十一条関係)

基準適合性認証命令事項申請書

対象となる品目の一般的名称	　	
対象となる品目の販売名	　	
対象となる登録認証機関の名称	　	
対象となる登録認証機関の所在地	　	
命令事項	　	
備考	　	

　上記により、法第23条の14第1項に規定する申請を行います。

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　外国指定高度管理医療機器製造等事業者にあつては、外国語により、申請者の住所及び氏名を並記すること。