様式第七十二(第百二十六条関係)

登録認証機関登録更新申請書

登録番号及び年月日	　	
認証業務を行う事業所の名称	　	
認証業務を行う事業所の所在地	　	
認証業務を行つている医療機器及び体外診断用医薬品の範囲	　	
申請者(法人にあつては、その業務を行う役員を含む。)の欠格条項	(1)	薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分に違反したこと	　	
	(2)	法第23条の16第1項の規定により登録を取り消されたこと	　	
備考	　	

　上記により、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第23条の６第３項に規定する登録認証機関の登録の更新を申請します。

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　申請者の欠格条項の(1)及び(2)欄には、当該事実がないときは「なし」と記載し、あるときは、(1)欄にあつてはその違反の事実及び違反した年月日を、(2)欄にあつてはその理由及び年月日を記載すること。