様式第七十一の二(第百二十五条の二関係)

登録認証機関	登録	調査申請書	
	更新		

認証業務を行う事業所の名称	　	
区分	　	
調査手数料の金額	　	

　上記により、登録認証機関の	登録	に係る調査を申請します。	
	更新		

　　　　　年　　　月　　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

 (注意)
　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　3　区分欄には、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係手数料令第三十四条において定める区分(国内にある事業所、外国にある事業所)を記載すること。
　4　同条において定める手数料を機構の口座に払い込んだことを証する書類の写しを裏面に貼付すること。