様式第六十八の五(第百十八条の二関係)

指定高度管理医療機器等製造販売認証承継届書

承継品目	類別	名称	認証番号	認証年月日	
		一般的名称	販売名			
	　	　	　	　	　	
承継理由	　	
承継日	　	
被承継者	　	
被承継者の製造販売業の許可番号	　	
備考	　	
　上記により、指定高度管理医療機器等の製造販売の認証の承継の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　登録認証機関　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　承継品目欄には、次により記載すること。
　　　　(1)　類別は、医療機器にあつては、令別表第一による類別を記載し、体外診断用医薬品にあつては、「なし」と記載すること。
　　　　(2)　品目が２以上であるときは、認証年月日の順に記載すること。
　　　5　承継日欄には、相続の場合にあつては相続日を、その他の場合にあつては承継予定日を記載すること。
　　　6　被承継者欄には、被承継者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)を記載すること。
　　　7　備考欄には、被承継者の被承継品目の製造販売に係る主たる機能を有する事務所の名称及び所在地を記載すること。