様式第六十八の四(第百十八条関係)

選任外国製造医療機器等製造販売業者
外国製造医療機器等特例認証取得者	変更届書	

認証番号	　	認証年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
備考	　	
　上記により、変更の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
選任外国製造医療機器等製造販売業者　　　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　登録認証機関　　　殿
　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副2通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、邦文にあつては、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　選任外国製造医療機器等製造販売業者の変更にあつては、変更後の選任外国製造医療機器等製造販売業者の許可の種類、許可番号及び許可年月日を備考欄に記載すること。