様式第六十七(一)(第百十八条関係)

指定高度管理医療機器等適合性調査申請書

主たる機能を有する事務所の名称	　	
主たる機能を有する事務所の所在地	　	
製造販売業の許可番号及び年月日	　	
申請品目	一般的名称	　	
	販売名	　	
	認証申請受付番号又は認証番号	　	
	認証申請年月日又は認証年月日	　	
区分	　	
製造所	名称	所在地	登録番号	製造工程	
	　	　	　	　	
調査手数料金額	　	
備考	　	

　上記により、指定高度管理医療機器等の適合性調査を申請します。
　　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　登録認証機関　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　調査手数料金額欄については、登録認証機関が定める手数料金額について記載すること。