様式第六十六(二)(第百十八条関係)

指定体外診断用医薬品認証事項軽微変更届書

認証番号	　	認証年月日	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
変更理由	　	
備考	　	

　上記により、指定体外診断用医薬品の製造販売の認証事項の軽微変更の届出をします。

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　登録認証機関　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。