様式第六十六(一)(第百十八条関係)

指定高度管理医療機器
指定管理医療機器	認証事項軽微変更届書	

認証番号	　	認証年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
変更理由	　	
備考	　	

　上記により、	指定高度管理医療機器
指定管理医療機器	の製造販売の認証事項の軽微変更の届出をします。	
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　登録認証機関　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　類別欄には、令別表第一による類別を記載すること。