様式第六十五(一)(第百十八条関係)

指定高度管理医療機器
指定管理医療機器	製造販売認証事項一部変更認証申請書	

認証番号	　	認証年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
使用目的又は効果	　	
形状、構造及び原理	　	
原材料	　	
性能及び安全性に関する規格	　	
使用方法	　	
保管方法及び有効期間	　	
製造方法	　	
製造販売する品目の製造所	名称	登録番号	
	　	　	
備考	　	

　上記により、	指定高度管理医療機器
指定管理医療機器	の製造販売の認証事項の一部変更の認証を申請します。	

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　登録認証機関　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、邦文にあっては、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　変更のない事項については「変更なし」と記載すること。