様式第六十三の三十二(第百十四条の八十一関係)

外国製造	医療機器
体外診断用医薬品	製造販売承認承継届書	

承継品目	類別	名称	承認番号	承認年月日	
		一般的名称	販売名			
	　	　	　	　	　	
承継理由	　	
承継日	　	
被承継者	　	
備考	　	

　上記により、外国製造	医療機器
体外診断用医薬品	の製造販売の承認の承継の届出をします。	
　　　　年　　月　　日

住所　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名　

	邦文　　　　　　　　　　　　　　　	
	外国文
法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
選任外国製造医療機器等製造販売業者　　　　　　	
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　厚生労働大臣　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とする。
　　　2　この届書は、正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、邦文にあっては、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　承継品目欄には、次により記載すること。
　　　　(1)　類別は、令別表第一による類別により記載し、体外診断用医薬品にあっては、「なし」と記載すること。
　　　　(2)　品目が２以上であるときは、承認年月日順に記載すること。
　　　5　承継日欄には、相続の場合にあつては相続日を、その他の場合にあつては承継予定日を記載すること。
　　　6　被承継者欄には、被承継者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)を記載すること。
　　　7　備考欄には、被承継者の被承継品目の製造販売に係る選任製造販売業者の主たる機能を有する事務所の名称及び所在地並びに製造販売業の許可番号を記載すること。