様式第六十三の二十一(一)(第百十四条の四十七関係)

医療機器製造販売届書

製造販売業の許可の種類	　	
製造販売業の許可番号及び年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
使用目的又は効果	　	
形状、構造及び原理	　	
原材料	　	
性能及び安全性に関する規格	　	
使用方法	　	
保管方法及び有効期間	　	
製造方法	　	
製造販売する品目の製造所	名称	登録番号	
	　	　	
備考	　	

　上記により、医療機器の製造販売の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

　(注意)
　　　１　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　２　この届書は、正副２通提出すること。
　　　３　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　４　製造販売業の許可の種類欄には、法第23条の２第１項に掲げる許可の種類のうち該当するものを記載すること。