様式第六十三の九(一)(第百十四条の二十四関係)
収入印紙	医療機器製造販売承認事項一部変更承認申請書	

承認番号	　	承認年月日	　	
類別	　	
名称	一般的名称	　	
	販売名	　	
使用目的又は効果	　	
形状、構造及び原理	　	
原材料	　	
性能及び安全性に関する規格	　	
使用方法	　	
保管方法及び有効期間	　	
製造方法	　	
製造販売する品目の製造所	名称	登録番号	
	　	　	
備考	　	

　上記により、医療機器の製造販売の承認事項の一部変更の承認を申請します。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　厚生労働大臣　　　殿
　(注意)
　　　１　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　２　この申請書は、正本１通及び副本２通提出すること。
　　　３　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　４　収入印紙は、正本にのみ貼り、消印をしないこと。
　　　５　変更のない事項については、「変更なし」と記載すること。