様式第六十八の三(一)(第百十八条関係)
第　　　号

基準適合証

申請者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
申請者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

調査を行つた品目	一般的名称	　	
	販売名	　	
	認証番号	　	
区分	　	
製造所	名称	所在地	登録番号	製造工程	
	　	　	　	　	

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第二十三条の二の
二十四第一項の規定により、上記の	医療機器
体外診断用医薬品	に係る同項各号に規定する	
医療機器
体外診断用医薬品	が、同法第二十三条の二の五第二項第四号に規定する基準に適合し	
ていることを証明する。

　　　　年　　月　　日

登録認証機関　　印　
　有効期間　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで

　(注意)　用紙の大きさは、Ａ４とすること。