様式第六十八の二(二)(第百十八条関係)
第　　　号

追加的調査結果証明書

申請者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
申請者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)
選任された製造販売業者の住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)
選任された製造販売業者の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)

調査申請年月日	　	
調査を行つた品目	一般的名称	　	
	販売名	　	
	認証番号	　	
区分	　	
製造所	名称	所在地	登録番号	製造工程	
	　	　	　	　	
基準適合証番号	　	
追加的調査項目	　	
調査結果	　	
備考	　	
　上記により、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第23条の2の23第6項に基づく調査の結果を証明する。

　　　　年　　月　　日

登録認証機関　　印　

　(注意)　用紙の大きさは、Ａ４とすること。