様式第百二十六(第二百八十条の十四関係)

原薬等登録原簿登録承継届書

承継登録品目	原薬等の名称	登録区分	登録番号	登録年月日	
	　	　	　	　	
承継理由	　	
承継日	　	
被承継者	　	
備考	　	

上記により、原薬等登録原簿の登録の承継の届出をします。

　　　　　　年　　月　　日

住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　3　承継品目欄には、品目が2以上であるときは、登録年月日の順に記載すること。
　　4　承継日欄には、相続の場合にあつては相続日を、その他の場合にあつては承継予定日を記載すること。
　　5　被承継者が法第13条の許可、法第13条の3の認定、法第23条の2の3及び法第23条の2の4の登録、法第23条の22の許可又は法第23条の24の認定を取得している場合にあつては、被承継者欄に当該許可、認定又は登録の種類若しくは区分、許可番号、認定番号若しくは登録番号及び許可、認定若しくは登録年月日を記載すること。
　　6　原薬等国内管理人が選任されている場合には、備考欄に原薬等国内管理人の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)を記載すること。
　　7　原薬等を外国において製造する者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。