様式第百二十五(第二百八十条の十二関係)

原薬等登録原簿軽微変更届書

登録区分
(原薬等の種類)	　	
原薬等の名称	　	
登録番号及び登録年月日	　	
製造所の名称	　	
製造所の所在地	　	
許可又は認定の区分	　	
許可、認定又は登録番号及び年月日	　	
変更内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
備考	　	

上記により、原薬等登録原簿の軽微変更の届出をします。

　　　　　　年　　月　　日

住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　3　登録区分欄には、第280条の2各号のいずれに該当するか記載すること。
　　4　許可又は認定の区分欄は、当該製造業者が法第13条の許可、法第13条の3の認定、法第23条の2の3及び法第23条の2の4の登録、法第23条の22の許可又は法第23条の24の認定を受けている場合に記載すること。
　　5　変更内容欄に変更事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
　　6　原薬等国内管理人が選任されている場合には、備考欄に原薬等国内管理人の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)を記載すること。
　　7　原薬等を外国において製造する者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。