様式第百二十三(第二百八十条の六関係)

原薬等登録原簿登録証再交付申請書

登録区分
(原薬等の種類)	　	
原薬等の名称	　	
登録番号	　	登録年月日	　	
再交付申請の理由	　	
備考	　	

上記により、原薬等登録原簿登録証の再交付を申請します。

　　　　　　年　　月　　日

住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

(注意)
　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　3　登録区分欄には、第280条の2各号のいずれに該当するかを記載すること。
　　4　原薬等国内管理人が選任されている場合には、備考欄に原薬等国内管理人の氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)及び住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)を記載すること。
　　5　原薬等を外国において製造する者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を並記すること。