様式第百二十一(第二百八十条の四関係)
登録番号

原薬等登録原簿登録証
原薬等製造業者の氏名(法人にあつては、その名称)　
製造所の名称及び所在地　
製造所の許可又は認定番号　
原薬等国内管理人の氏名及び住所　

1．登録区分
2．原薬等の名称
3．登録資料項目

　上記品目は、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第80条の6の規定により、原薬等登録原簿に登録されていることを証明する。

　　　　年　　月　　日

独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　　　印