様式第百十二(一)(第二百六十二条関係)
医薬品
医薬部外品
化粧品
医療機器
体外診断用医薬品
再生医療等製品	製造販売業
製造業
外国製造業者	許可
登録
認定	条件変更申出書	

許可番号又は認定番号及び年月日	　	
主たる機能を有する事務所又は製造所の名称	　	
主たる機能を有する事務所又は製造所の所在地	　	
条件の変更希望内容	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
構造設備の概要	　	
備考	　	

　上記により、	医薬品
医薬部外品
化粧品
医療機器
体外診断用医薬品
再生医療等製品	の	製造販売業
製造業
外国製造業者	の	許可
登録
認定	の条件の変更を希望します。	
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　　厚生労働大臣
　　　地方厚生局長　　　　殿
　　　都道府県知事
　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　条件の変更希望内容欄の事項の箇所には、変更を希望する許可、登録又は認定の条件の種類を記載すること。
　　　4　条件の変更希望内容欄の変更前の箇所には、同欄の事項の箇所に記載した許可、登録又は認定の条件の種類について申出時点における許可、登録又は認定の条件の内容を記載すること。
　　　5　条件の変更希望内容欄の変更後の箇所には、同欄の事項の箇所に記載した許可、登録又は認定の条件の種類について希望する許可、登録又は認定の条件の内容を記載すること。
　　　6　条件の変更の希望する事項が2以上であるときは、条件の変更希望内容欄の事項、変更前及び変更後の箇所に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。また、条件の変更希望内容欄の事項、変更前又は変更後の箇所に全てを記載することができないときは、この箇所に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
　　　7　構造設備の概要欄には、許可、登録又は認定の条件の変更に係る部分についてのみ記載すること。
　　　8　認定外国製造業者にあつては、外国語により申請者の住所及び氏名を併記すること。