様式第百八(第二百五十二条関係)
　	希少疾病用医薬品
希少疾病用医療機器
希少疾病用再生医療等製品
先駆的医薬品
先駆的医療機器
先駆的再生医療等製品
特定用途医薬品
特定用途医療機器
特定用途再生医療等製品	試験研究
製造販売
製造	中止届書	

指定年月日	　	
名称	　	
中止の理由	　	
備考	　	

　上記により、	希少疾病用医薬品
希少疾病用医療機器
希少疾病用再生医療等製品
先駆的医薬品
先駆的医療機器
先駆的再生医療等製品
特定用途医薬品
特定用途医療機器
特定用途再生医療等製品	の	試験研究
製造販売
製造	中止の届出をします。	

　　　　年　　月　　日

住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　厚生労働大臣　　　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は正副２通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。