様式第四十(第七十条、第百十四条の四十七関係)

医薬品
体外診断用医薬品
医薬部外品
化粧品
医療機器	製造販売届出事項変更届書	

製造販売業の許可の種類	　	
製造販売業の許可番号及び年月日	　	
主たる機能を有する事務所の名称	　	
主たる機能を有する事務所の所在地	　	
内容
変更	事項	変更前	変更後	
	　	　	　	
変更年月日	　	
備考	　	

　上記により、	医薬品
体外診断用医薬品
医薬部外品
化粧品
医療機器	の製造販売の届出事項の変更の届出をします。	

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長
　　　都道府県知事
　　　保健所設置市市長
　　　特別区区長	殿	

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この届書は、正副2通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。