様式第十六(一)(第三十三条、第百三十七条の十六関係)

医薬品
再生医療等製品	製造業	許可
許可の更新	調査申請書	

製造所の名称	　	
製造所の所在地	　	
許可の区分	　	
許可番号及び年月日
(更新の場合)	　	
手数料区分	　	
調査手数料金額	　	
備考	　	

　上記により	医薬品
再生医療等製品	の製造業の	許可
許可の更新	に係る調査を申請します。	
　　　　年　　月　　日
住所(法人にあつては、主たる事務所の所在地)　　
氏名(法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　　

　　　独立行政法人医薬品医療機器総合機構理事長　殿

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　3　許可の区分欄には、第26条第1項から第3項までの各号又は第137条の9各号のいずれに該当するかを記載すること。
　　　4　手数料区分欄には、医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係手数料令において定める区分を記載すること。
　　　5　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律関係手数料令において定める手数料を機構の口座に払い込んだことを証する書類の写しを裏面に貼付すること。
　　　6　これまでに機構による製造業の許可に係る調査を受けたことがある場合には、備考欄に前回調査申請日及び結果通知日について記載すること。