様式第十五(第三十一条、第百三十七条の十四関係)

収入印紙	医薬品
医薬部外品
化粧品
再生医療等製品	製造業許可区分	変更
追加	申請書	

許可の区分	　	
許可番号及び年月日	　	
製造所の名称	　	
製造所の所在地	　	
変更し、又は追加する区分	　	
製造所の構造設備の概要	　	
管理者又は責任技術者	氏名	　	資格	　	
	住所	　	
備考	　	

　上記により、	医薬品
医薬部外品
化粧品
再生医療等製品	の製造業の区分の	変更
追加	を申請します。	

　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	

　　　地方厚生局長
　　　都道府県知事
　　　保健所設置市市長
　　　特別区区長	殿	

　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、Ａ４とすること。
　　　2　この申請書は、地方厚生局長に提出する場合にあつては正本1通及び副本2通、都道府県知事、保健所を設置する市の市長又は特別区の区長に提出する場合にあつては正本1通提出すること。
　　　3　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。
　　　4　収入印紙は、地方厚生局長に提出する申請書の正本にのみ貼り、消印をしないこと。
　　　5　許可の区分欄には、第26条第1項から第3項までの各号又は第137条の9各号のいずれに該当するかを記載すること。
　　　6　製造所の構造設備の概要欄には、変更し、又は追加する区分に係る部分についてのみ記載すること。また、その記載事項の全てを記載することができないときは、同欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を添付すること。
　　　7　管理者又は責任技術者欄には、変更し、又は追加する許可区分に係る者について記載すること。