様式第七十七(第百四十二条、第百四十九条、第百五十五条関係)
許可番号

医薬品販売業許可証

氏名(法人にあつては、名称)　　
店舗の名称　　　　　　　　　　
店舗の所在地又は営業区域　　　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第24条第1項の規定
により	店舗販売業
配置販売業
卸売販売業	の許可を受けた者であることを証明する。	

　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　　　　　　　　
保健所設置市市長　　　　　　印
特別区区長　　　　　　　　　　

　有効期間　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　取扱品目