様式第二(第二条関係)
許可番号

薬局開設許可証

氏名(法人にあつては、名称)　　　　
薬局の名称　　　　　　　　　　　　
薬局の所在地　　　　　　　　　　　

　医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律第4条第1項の規定により開設の許可を受けた薬局であることを証明する。
　　　　年　　月　　日

都道府県知事　　　　　　　
保健所設置市市長　　　印　
特別区区長　　　　　　　　

有効期間　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで