別記第19号様式の(2)(第18条関係)
廃止届
事業場	種類	令第41条第　　号に規定する事業	
	名称	　	
	所在地	　	
取扱品目	　	
廃止年月日	　	
廃止の日に現に所有する毒物又は劇物の品名、数量及び保管又は処理の方法	　	
備考	　	
　　上記により、廃止の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	　	
　　都道府県知事
　　保健所設置市市長　　殿
　　特別区区長
　　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。