別記第18号様式(第18条関係)
毒物劇物業務上取扱者届書
事業場	種類	令第41条第　　　　号に規定する事業	
	名称	　	
	所在地	　	
取扱品目	　	
備考	　	
　　上記により、毒物劇物業務上取扱者の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、その名称及び代表者の氏名	　	
　都道府県知事
　保健所設置市市長　　殿
　特別区区長
　(注意)
　　1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。