別記第17号様式(第17条関係)
特定毒物所有品目及び数量届書
登録(許可)の失効等の年月日	　	
登録(許可)の失効等の事由	　	
特定毒物の品目及び数量	　	

　　上記により、特定毒物所有品目及び数量の届出をします。
　　　　年　　月　　日
住所	法人にあつては、主たる事務所の所在地	　	
氏名	法人にあつては、名称及び代表者の氏名	　	
　　都道府県知事
　　指定都市の長
　　保健所設置市市長
　　特別区区長	殿	

　　(注意)
　　　1　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ列４番とすること。
　　　2　字は、墨、インク等を用い、楷書ではつきりと書くこと。